腹股溝疝氣手術方法比較的新實證醫學
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手術方法比較的實證醫學
目前疝氣手術的方式約可分成三大類，1.傳統組織對組織修補，2.無張力人工網修補，3.內視鏡人工網修補，病人往往不知選擇哪種手術方式，手術醫師特別是所謂的專科醫院或診所, 往往聲稱其採用的手術方法是最好的，讓我們從實證醫學的角度來探討三大類手術的優缺點，再選擇最適合病人本身的手術方式。
Meakins在2002年Am J Surg上有篇關於實證醫學的文章提到大多數的專門從事疝氣手術的專家皆報告使用某一特定手術方式或何某種特定人工材質可達到非常理想的效果，但從結果面上根據全國性客觀的統計(保險、政府登錄資料庫)，每種治療方式結果皆不能達到專家所揭示的效果，再從各學者報告其所有疝氣手術中復發性疝氣的手術佔率，就可看出幾乎全世界都差不多，在15% 至20% 之間。高階實證醫學的資訊，例如Mata-analysis, para-analysis較能反應真實的情況。前瞻性多中心的研究資料分析亦然。 今年(2008年4月)丹麥Bisgaard及Nielson共同發表在Ann Surgery的論文報告是一篇值得參考的資訊，丹麥人口不多，從1998年開始建立丹麥全國疝氣登錄資料庫，所有疝氣手術皆要登錄手術相關基本資料，再以身分證號碼作長期追蹤其結果，譬如再次接受手術的比例，(通常復發率約等於再手術比例的1.7倍)，積累8年下來的統計，他們得到許多有說服力的結果： (一) 2001年發表於Lancet雜誌對26304例原發疝氣修補，30個月的追蹤加上生命曲線的分析得到的，再手術率分別為：無張力人工網2.2%，腹腔鏡人工網2.6%，組織縫線後腹壁修補4.4%，對復發性疝氣的再手術率則分別為6.1%：3.4%：10.6%。結論是 (1)人工網修補有比傳統手術較低的再手術率， (2)前瞻性全面性的疝氣手術登錄，促使外科照護整體進步， (3)使用人工網，不住院，局部麻醉有很大的經濟及醫療效益。 (4)若再細分為1998~1999與1999~2000兩個時期比較其15個月的再手術率亦有明顯的減少，表示有整體性進步。 (5)在這三年多期間採用腹腔鏡的比例不變(約7%)但傳統組織修補由32%降到19%，Lichtenstein由32%上升到62%，其他人工網修補也減少。 (二) 在2008年發表於Hernia及Ann Surgery的87840例疝氣修補統計表示已將科學的證據溶入一般的病人的照顧中，結果達到更好的結果，而且可將病人再細分成不同組，以做較佳選擇。也可避免併發症而得到全國的合作。 (1)到2005年時採無張力人工網手術已達75%佔率，其他人工網5%，腹腔鏡14%，傳統組織修補5%，8年的再手術率最低的是Lichtenstein的2.4%，其他無張力3.5%，腹腔鏡3.3%，傳統組織修補6.2%。 (2) 對復發性疝氣手術8年的追蹤結果，整體再再手術率為8.8%，最好的是腹腔鏡再再手術率為5%，其次為Lichtenstein的8%其他人工網10%，最差的是傳統組織修補16%。 (3) 比較98~00，00~03，03~05三階段全國再手術率也有顯著的降低(3.5%→1.5%)，不住院的比例由55%提高為70%，住院45%→30%，採全身麻醉的由60%增為80%，局部麻醉由11%→18%，區域麻醉由30%降到5%。 (三)另一篇2007年發現發表於British J Surg是使用人工網可預防5年後的復發(即5年後復發率不再增加)，傳統手術則否。 由以上重要的證據醫學資訊看來，原發性疝氣再復發率還是以無張力修補(包括PerFix Plug、Kugel、Modified Kugel及PHS等，Lichtenstein為其中最基本的方式)最佳，但對復發性疝氣則若上次手術，為放在前腹壁的人工網修補則再次以腹腔鏡手術或放在後腹壁的人工網為首選，但腹腔鏡手術的復發還是以無張力人工網手術為最佳選擇。