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從傳統手術到無張力手術:鼠蹊部疝氣治療的新里程

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疝氣修補與闌尾手術皆是外科醫師最常執行的手術,但因前者是重建手術,而後者是切除手術,因此疝氣的修補遠比闌尾切除困難,即使在美國,無張力疝氣手術普遍應用以前也還有平均10%以上的復發率。國內每年向健保申報的疝氣手術即有四萬多例,若以10%的復發率來算即每年有4000例以上復發,復發的病人大多不敢再嘗試開刀或改找別的醫師手術,因此大家普遍不覺得自己有很多失敗病例。復發性疝氣手術困難,病人受罪又浪費健保資源。修補疝氣的最重要解剖學觀念應非法國外科醫師Henri Rene Fruchaud 莫屬了,他首先提出myopectineal orifice(MPO)的觀念,所有鼠蹊部疝氣(groin hernia)皆經由MPO這個腹壁的弱點凸出,它包括直接型三角、間接形三角及股三角,任何修補必須同時把這三個三角的弱點一併考慮,才不致失敗。造成疝氣的根本原因是與遺傳有關的膠原蛋白代謝缺陷及先天性睪丸下降的路線未關閉(開放性鞘狀突)。腹壓及腹壁組織的退化是造成疝氣的後天因素。

在疝氣的治療上,義大利外科醫師Edoardo Bassini氏1887年在Genoa發表他創新的腹股溝疝氣修補之後,一百多年來,Bassini手術幾乎支配了全世界的疝氣修補,無數的改良方法被發表及應用,如Halsted,Andrews,Ferguson,McVay,Iliopubic tract repair,shouldice等總數超過百種,但根本上還是跳不出Bassini手術的基本原則。這些手術方法因無法克服組織退化及修補縫合處的張力,所以有平均高達10%以上的復發率。

1959年Usher首先發表使用polyethylene人工網補片來修補胸腹壁的缺損,這對疝氣的修補手術開啟了一個新方向,後來polyethylene逐漸被更好的材質polypropylene所取代,隨後又有許多不同材質的人工網被研發。1967年法國的Stoppa及Rives就使用大片的mersilene (dacron),根據巴斯卡原理(Pascal)發表非常有名的Stoppa operation是對復發性疝氣及困難的原發性疝氣治療的一種最佳無張力治療,但缺點是手術傷口較大。人工網的普遍使用還是要歸功於1989年Lichtenstein的無張力手術tension-free hernioplasty的發表,加上1990年代腹腔鏡疝氣手術的推廣,使得外科醫師漸漸認同人工網的使用。2001年美國的70萬例疝氣手術中,90%以上合併人工網的使用,10多年來手術技術的改良,加上對人工材質的了解及運用知識的累積,手術結果大有進步,併發症減少,又能很快回到日常生活,術後疼痛及手術的成本效益及病人的生活品質也漸被重視,這些進步最重要的觀念就是所謂的無張力修補(tension-free repair,TFR),其定義是修補過程不用縫線的力量硬把組織與組織或組織與人工網拉在一齊而是應用一塊面積比腹壁缺損大的人工網或網具來取代或加強疝氣部位缺損的腹壁組織,其實Stoppa operation 是最早應用無張力修補觀念的手術,但TFR這名稱卻是由Lichtenstein所創用。相對的,沒有使用人工網的傳統修補就被統稱為組織對組織修補或傳統手術。

目前市面上有的人工網有:Dacron (EaseGrip),PTFE (Teflon, Gortex), polypropylene (PPM, Marlex,Prolene mesh) ,PPM plug and patch (2-piece PerFix,Surgipro), Spring-loaded PPM posterior patch (Kugel patch),Bi-layer connected PPM patch(PHS),UHS,Three-dimensional mesh及 plug等,但人工網的應用並非只有百利而無一害,人工網手術最常見的併發症為感染(約0.1至0.5 %)及異物感,為減少這些副作用,已有新人工網glucan coated mesh,lightweight mesh,titanized plastic mesh 的研發,這些新人工網強度更好、柔軟度更恰當,與組織的相容性更高,但質量更小。另方面最終會被吸收的biological prosthetic material (生物性人工網)也已上市,不但可應用在感染性傷口,生物性人工網最後會被人體自己的組織取代,但價格較昂貴,長期復發率還未有報告。目前應用各種人工網的無張力修補,依其手術的路徑及人工網的放置於腹壁的前後位置不同可歸類為下列四大類:
       
*    Open anterior (腹股溝手術,人工網置於後腹壁前方)
   Onlay patch (Lichtenstein,EaseGrip)
   Plug and patch (PerFix,Surgipro)       

*    Open posterior (腹股溝手術,人工網置於後腹壁後方)
   GPRVS (Stoppa-Rives)
   Kugel patch        

*    Open anterior and posterior (腹股溝手術,人工網置於後腹壁前方及後方)
   Bilayer patches (PHS,modified Kugel)
   Millikan modification of Plug & patch       

*    Laparoscopic posterior (腹股溝手術,人工網置於後腹壁後方)
   TAPP
   TEP
   IPOM        
這麼多Tension-free repair方法到底哪一種方法最好呢?我們要如何選擇?首先要考慮的是個別醫師的經驗。實證醫學(EBM)正可給我們一些參考,最近幾年特別是在歐洲,對疝氣修補方法的比較已有常設非營利基金會,如EU Hernia Trialists Collaboration及政府機構的疝氣資料庫(例如:Danish Hernia Database)擔負起責任,美國方面也有類似的組織來客觀衡量各種手術方法的優劣,比較的內容包括手術時間,術後疼痛,併發症,復原時間,生活品質調查,費用及長期復發率及再手術率,前者2001年的報告有三點結論1.人工網修補可減少50-75 % 的復發;2.腹腔鏡修補術後疼痛較少,較早回到日常活動,但手術時間較長,費用較貴而且可能有增加很稀有但嚴重的併發症;3. 英國NICE 2001:(national institute of clinical excellence)建議:原發性疝氣使用腹股溝手術加人工網,NICE2004則提到腹腔鏡手術也是另一種選擇,但應與病人充分說明其利弊。Nebraska的Fitzgibbons(曾任美國疝氣醫學會理事長,Hernia 5th Ed的主編),整理了所有control trial文獻報告數百篇做總整理分析(meta-analysis)結論是(1)腹腔鏡手術(LH)較貴(2)LH可能會有較稀少但較為嚴重的併發症(3)LH並不是那麼的低侵略性,學習曲線長(steep) (4)傳統手術(OH)也一直在進步(5)選擇LH或OH要仔細衡量風險與自己的設備及能力。這與NICE2004的建議不謀而合。疝氣手術的結果若光憑各單一專家,著者或機構發表的論文結果往往都非常好,但若由population-based date(政府或保險機構的統計資料),即由很多不同醫師或醫院來用相同方法手術,結果就沒有那麼好,而且可能有數倍的復發率。值得參考的是2008年發表的丹麥的全國性疝氣資料庫的研究報告,丹麥全國人員只有500多萬,所有疝氣手術資料都需上傳到全國資料庫,針對8年來全國87840例疝氣手術(1998-2005)的追蹤結果,最近發表在Ann Surgery及British J Surery,及Hernia期刊上,是一個較為客觀的比較,這個以Bay-Nielson及T. Bisgaard為首的研究,發現全國性資料庫建立後8年下來全國的疝氣治療結果有明顯的進步,再手術率減少,併發症減少,而且可確認出病人的次分類(subgroups),藉以提供各類病人群個別最為恰當的治療。研究結果顯示使用傳統組織對組織修補的佔率由1998的30%到2005已降至10%,而腹腔鏡人工網修補則由5%上升到12%。採用無張力人工網的比例,由1998年的65%增加到2005年的78%。在8年下來的再手術率方面(他們的研究發現真正復發率約為再手術率的1.7倍),以無張力的3%最低,其次為其他人工網的4%、腹腔鏡人工網的6%,組織修補最差(再手術率最高)為8.5%。對復發性疝氣的手術,若第一次使用的是人工網放置前面的Lichtenstein無張力手術,則使用腹腔鏡手術結果較好,再-再手術率為1.3%,若第一次手術為腹腔鏡手術,失敗了(復發)再使用腹腔鏡手術,再-再手術率為7.7%,這與過去的研究結果是相同的,也就是前面補過失敗了,當然由後面修補較容易成功,由後面修補失敗了,則從前面較易成功。筆者認為腹腔鏡疝氣手術是用三個洞將人工網放置到腹壁缺損的後面,在兩側性疝氣及再發性疝氣治療有其優勢,而經腹股溝的無張力手術(tension-free repair),卻因其對外科醫師來說簡單快速而對病人來說安全便宜,客觀資料顯示其最為有效,還是目前最多醫師及病人的選擇。
 

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