我的疝氣手術與教學

疝氣手術並不是大手術，誰都會開, 誰都敢開, 但結果面不是每個疝氣手術都會被開得很好，不然就不會有高達10%的術後復發率了，本文介紹個人40多年來在疝氣手術的學習体會,手術經驗及教學心得，也等於介紹世界先進國家半世紀來在這方面的治療演進過程及目前的最佳治療方法。

疝氣修補是外科醫師訓練的入門,看似簡單,做好卻不容易,因此永遠還有進步的空間, 個人每年約300例手術中就有15%是針對他院或其他醫師轉介來的再發性疝氣。清楚的解剖學確認是做好疝氣修補的基本條件，myopectineal orifice(MPO)的腹壁結構弱點, type I 與type III collagen比例異常, 腹壓增加,腹壁組織退化等是造成疝氣的主要因素。在疝氣的治療上，義大利Edoardo Bassini醫師在1887年發表他創新的腹股溝疝氣修補之後，一百多年來，Bassini手術幾乎支配了全世界的疝氣修補，無數的改良方法被發表，但大多跳不出其原則,可惜的是Bassini手術最初是以義文及德文發表，當流傳到世界的其他角落時，已有太多的與其說是「改良」不如說是「失真」。個人在接受住院醫師訓練所學的正是所謂” Modified Bassini Repair”, 這與original Bassini最嚴重的失真就在於Bassini做了較徹底的cord dissection，Bassini重建的後壁是包括橫筋膜(fascia transversalis)及腹橫肌的腱膜(aponeurosis)以及內斜肌三層一起縫到inguinal ligament, 1945年加拿大Dr Shouldice 提出的Shouldice repair 反而比較像原來的Bassini，因有很低的復發率漸被全世界採用，個人在1988年赴康乃爾大學醫學院紐約醫學中心進修有幸接受 Dr. George E Wantz的指導, 回國後1988至2001也以Shouldice repair取代Bassini手術，然而當腹橫筋膜極度薄弱或缺損很大時既使是最好的組織對組織修補還是容易再發,2000年後在世界各地皆已被更新更好的人工網為基礎的修補手術所取代。 對於多次復發性疝氣當時也自紐約醫院引進 Stoppa Operation(1967發表),曾回台大做手術示範,它是目前內視鏡手術TAPP/TEP及經腹股溝後修補(TIPP)的基礎。

1959年Usher首先發表使用polyethylene人工網補片來修補胸腹壁的缺損，這對疝氣的修補手術開啟了一個新方向，但人工網的普遍使用還是要歸功於1989年Lichtenstein的tension-free hernioplasty的發表，加上1990年代腹腔鏡人工網疝氣手術的推廣，使得外科醫師漸漸認同使用人工網的疝氣修補。10多年來材料學與手術技術的進步，加上對人工材質的了解及運用知識的累積，手術結果無論在復發率及術後疼痛上皆遠優於傳統組織修補,，這些進步最重要的觀念就是所謂的無張力修補(tension-free repair，TFR)，其實stoppa operation 是最早應用無張力修補觀念的手術，相對的，沒有使用人工網的傳統修補就被統稱為pure tissue repair或classic repair，十多年來的美國疝氣醫學會 (AHS), 歐洲疝氣醫學會(EHS), 亞太疝氣醫學會(APHS), 中國疝學會(CHS)訂定的疝氣診療指南(guideline)皆將無張力人工網疝氣修補(TFR)及內視鏡疝氣手術列為成人腹股溝疝氣治療首選,傳統的組織對組織修補除少數特例外可以說是完全被放棄了。個人出身於台大一般及小兒外科,當主治醫師後在台大、北醫、輔大皆曾負責醫學生有關腹壁疝氣的課程及臨床教學, 很幸運的有機會在2001到美國佛州跟 Dr Gilbert(美洲疝氣醫學會創會理事長)學習TFR,隨後又有機會拜訪Dr Ira Rutkow (Plug & Patch)及 Dr Kugel ( Kugel mesh),很快的就積累自己的經驗,在國內外外科醫學會上發表心得, 應邀演講及手術示範,十多年來有四百多位國內外的外科醫師到國泰醫院的手術室來參訪學習個人的疝氣手術,討論最新的手術方法或材料的應用,個人十多年來同時也在國內外舉辦一百場以上的教學活動,教學的足跡遍及大陸一二線城市的主要醫院,還有韓國、香港、東南亞國家、印度,南美等。2007年與二佰多位國內疝氣外科同好成立台灣疝氣醫學會,擔任首屆理事長,過去七年也一直代表台灣擔任亞太國際疝氣醫學會理事。

最近幾年的新觀念包括副作用較少的light weight mesh，最終會被人體吸收的biological mesh, tailored approach, endohernia mesh >10×15 cm, ventral hernia overlapping>5cm等。目前應用各種人工網的無張力修補，依其手術的路徑及人工網的放置於腹壁的位置不同可歸類為下列四大類：
＊ Open anterior
Onlay patch (Lichtenstein, Progrip)
Plug and patch (PerFix Light)
＊ Open posterior
GPRVS (Stoppa-Rives)
Patch (Kugel, Ventrio ST)
＊ Open anterior and posterior
Bilayer patches (UHS/PHS，modified Kugel)
＊ Laparoscopic
TAPP
TEP
IPOM

但是這麼多Tension-free repair方法到底哪一種方法最好呢？我們要如何選擇？首先要考慮的是個別醫師的經驗。「The best hernia repair is what you done most！」，evidence-based medicine(EBM)正可給我們一些參考,結論是:(1)腹腔鏡手術(LH)皮膚傷口較小,需全身麻醉, (2)LH可能會有較稀少但較為嚴重的併發症(例如laparoscopic injury，bowel obstruction), (3)LH並不是那麼的minimally invasive，學習曲線長(steep),手術量不高的醫師結果較不易控制。 (4)無張力手術(OH)有較低的復發率,可以半身或局部麻醉 (5)選擇LH或OH要仔細衡量風險與自己的設備及能力, 並且好好選擇病人。個人認為腹腔鏡疝氣手術是一種 mini-Stoppa手術,只要克服學習曲線會有很好結果,在兩側性疝氣及再發性疝氣治療有其優勢.而許多open tension-free repair，卻因其對外科醫師來說簡單快速而對病人來說安全便宜又有效，亦是很好的選擇。2014改版的歐洲疝氣醫學會 Guideline 對原發性成人疝氣推薦使用內視鏡TAPP/TEP及無張力手術,包括Lichtenstein, PHS/UHS, Plug & Patch,.為了客觀評估各種手術的優劣,我們前膽性的建立病人資料庫、目前已收錄約四千位病人無張力手術及追蹤資料(包括腹股溝及切口疝氣),並建立病人可在智慧型手機和iPad 上直接回答生活品質問卷的 ”HERQL”App,及個人疝氣網站”www.hernia.idv.tw”提供病人衛教、即時回答病人提問,目前已有十三萬人上過這個非廣告性網站,線上回答讀者有關疝氣問題一千五百個提問。四十年來與疝氣結了不解之緣,我要感謝外科諸位前輩老師的啟蒙教導,同儕的轉介病人與鼓勵,後輩肯來學習,互動與交換意見,才能有今天小小的心得報告。(2014/12/24于台大醫院國際會議中心)