疝氣修補是最常見的外科手術之一，台灣每年約有四萬多例疝氣手術向健保申報。近年來由於觀念及手術技術的改良及對人工材質的了解，以及普遍使用人工材質的經驗累積，手術的結果大有進步，國內外整體而言，過去15%以上的復發率目前已降低至5%以下。成功的疝氣手術除了修補要能持久不再復發外，也要有最少的術後疼痛及併發症，且又能很快的回到日常生活，而且要符合經濟效益。要達到此一目標，外科醫師除了必須具備完整的相關解剖學、生理學知識之外，還要知道如何有效的去運用最新的手術技巧及材料。 二十多年前還流行的傳統組織對組織修補，如Bassini，Halsted，Shouldice，Iliopubic Tract Repair，Cooper’s Ligament(McVay) Repairs在美洲疝氣醫學會(AHS)，歐洲疝氣醫學會(EHS)及亞太疝氣醫學會(APHS)上已沒有人提起，另方面腹腔鏡疝氣手術(Laparoscopic Hernia Repair)雖然非常有趣而合乎學理，但由於learning curve長、成本高而無法打破15-20%的市佔率，在復發及雙側疝氣的病人才較有優勢。目前已開發國家的手術大多(80%)採用腹股溝切開，應用人工網的無張力手術Tension-Free Hernioplasty，包括，(1) Lichtenstein平片人工網手術， (24年)；(2)Mesh Plug and Patch Repair人工網塞加平片 (19年)； (3)The Kugel Groin Hernia Repair庫克爾氏後置網具 (14年)； (4)Prolene Hernia system Device三合一人工網具 (10年)。2007年止我們已應用這4種方法成功的完成兩千例以上的手術，追蹤結果：手術時間平均35分鐘，平均術後住院一天，術後第一天的疼痛指數(VAS)只有1.5分，一週內皆能回復正常活動，而3年內的復發率只有0.3%。總之，疝氣的修補對myopectineal orifice要作整體考量，人工材質的應用可補組織的薄弱或不足，減少修補處的張力，而避免復發。但人工材質的種類及設計與局部組織效應也應細加了解，才能為病人做最好的選擇，而達到最佳手術結果。 黃清水2009.04.07

Posted on April 10th, 2009 by admin
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Posted on March 10th, 2009 by admin
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Meakins在2002年Am J Surg上有篇關於實證醫學的文章提到大多數的專門從事疝氣手術的專家皆報告使用某一特定手術方式或何某種特定人工材質可達到非常理想的效果，但從結果面上根據全國性客觀的統計(保險、政府登錄資料庫)，每種治療方式結果皆不能達到專家所揭示的效果，再從各學者報告其所有疝氣手術中復發性疝氣的手術佔率，就可看出幾乎全世界都差不多，在15% 至20% 之間。高階實證醫學的資訊，例如Mata-analysis, para-analysis較能反應真實的情況。前瞻性多中心的研究資料分析亦然。 今年(2008年4月)丹麥Bisgaard及Nielson共同發表在Ann Surgery的論文報告是一篇值得參考的資訊，丹麥人口不多，從1998年開始建立丹麥全國疝氣登錄資料庫，所有疝氣手術皆要登錄手術相關基本資料，再以身分證號碼作長期追蹤其結果，譬如再次接受手術的比例，(通常復發率約等於再手術比例的1.7倍)，積累8年下來的統計，他們得到許多有說服力的結果： (一) 2001年發表於Lancet雜誌對26304例原發疝氣修補，30個月的追蹤加上生命曲線的分析得到的，再手術率分別為：無張力人工網2.2%，腹腔鏡人工網2.6%，組織縫線後腹壁修補4.4%，對復發性疝氣的再手術率則分別為6.1%：3.4%：10.6%。結論是 (1)人工網修補有比傳統手術較低的再手術率， (2)前瞻性全面性的疝氣手術登錄，促使外科照護整體進步， (3)使用人工網，不住院，局部麻醉有很大的經濟及醫療效益。 (4)若再細分為1998~1999與1999~2000兩個時期比較其15個月的再手術率亦有明顯的減少，表示有整體性進步。 (5)在這三年多期間採用腹腔鏡的比例不變(約7%)但傳統組織修補由32%降到19%，Lichtenstein由32%上升到62%，其他人工網修補也減少。 (二) 在2008年發表於Hernia及Ann Surgery的87840例疝氣修補統計表示已將科學的證據溶入一般的病人的照顧中，結果達到更好的結果，而且可將病人再細分成不同組，以做較佳選擇。也可避免併發症而得到全國的合作。 (1)到2005年時採無張力人工網手術已達75%佔率，其他人工網5%，腹腔鏡14%，傳統組織修補5%，8年的再手術率最低的是Lichtenstein的2.4%，其他無張力3.5%，腹腔鏡3.3%，傳統組織修補6.2%。 (2) 對復發性疝氣手術8年的追蹤結果，整體再再手術率為8.8%，最好的是腹腔鏡再再手術率為5%，其次為Lichtenstein的8%其他人工網10%，最差的是傳統組織修補16%。 (3) 比較98~00，00~03，03~05三階段全國再手術率也有顯著的降低(3.5%→1.5%)，不住院的比例由55%提高為70%，住院45%→30%，採全身麻醉的由60%增為80%，局部麻醉由11%→18%，區域麻醉由30%降到5%。 (三)另一篇2007年發現發表於British J Surg是使用人工網可預防5年後的復發(即5年後復發率不再增加)，傳統手術則否。 由以上重要的證據醫學資訊看來，原發性疝氣再復發率還是以無張力修補(包括PerFix Plug、Kugel、Modified Kugel及PHS等，Lichtenstein為其中最基本的方式)最佳，但對復發性疝氣則若上次手術，為放在前腹壁的人工網修補則再次以腹腔鏡手術或放在後腹壁的人工網為首選，但腹腔鏡手術的復發還是以無張力人工網手術為最佳選擇。

Posted on December 16th, 2008 by admin
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疝氣修補衛教資料 <– 點這裡閱讀

Posted on July 15th, 2008 by admin
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Posted on July 15th, 2008 by admin
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由於資訊獲取的方便性，讓我們生活上方便許多，但過多的醫療資訊往往讓人一頭霧水，就以疝氣手術來說每一位資訊提供者所說的可能都不一樣，一般病人很難判斷，原因是提供者本身的認知經驗，主觀因素及喜好不同，加上適用對象(病人)也有差異，在定義上就沒說清楚，一般人很容易混淆，就疝氣來說包括有常見的鼠蹊部疝氣(腹股溝疝氣+股疝)及臍腹疝氣、切口疝氣等。目前疝氣三種最常被使用手術方式為

(1)組織對組織修補(classic repair，CR)

(2)無張力人工網手術(Tension-free repair，TFR)與

(3)人工網腹腔鏡手術(Laparoscopic repair，LAP)，

三者目前在美國的應用率約7%:79%:14% 。 Udwardia是印度外科界的大老，極具地位的人物，曾是亞太內視鏡外科的先驅之一，目前也是世界內視鏡外科聯盟主席，這次應第三屆亞太疝氣醫學會之邀在大會上發表state of the art lecture對目前疝氣的三種手術方式，從13種角度來比較並依優劣每項給予2分到0分的評分，2分表示在這方面佔最大優勢，0分代表最差或最弱，最後總計其得分如下表：

總分算起來最值得採用的是TFR，其次為CR，最差的是LAP，而美國每年70萬個疝氣修補，79%採用無張力人工網，其次為腹腔鏡人工網手術14%，傳統組織修補只有7%，當然目前還不是最後定論的時候，不過這個亞洲觀點及美洲的數據值得大家參考。

至於疝氣手術到底要不要常態使用人工網，個人在亞太疝氣醫學會的專家Panel上發表內容如下：組織縫合修補與無張力人工網修補的比較：個人在1988年至2000年共使用傳統組織縫合修補手術治療1889位成人腹股溝疝氣，年齡從19至103歲，1341(71%)使用Shouldice手術，283 (15%)使用Ferguson，132位(7%)使用Modified Bassini，自2001年起開始採用無張力人工網修補至2006年底共治療了1271例成人疝氣(包括178個復發性疝氣)，兩者比較結果：無張力人工網手術的手術時間較短(30min vs 45min)，術後第一天的傷口疼痛指數較低(1-2 vs 3-4/VAS 0-5分)日常活動的受限期較短(1wk vs 2wks)，最重要的是無張力手術的復發率降低很多(0.5% vs 3.5%)，在手術併發症上則沒有明顯的差異，人工網可能引起的併發症方面並沒有發生所謂腸阻塞、輸精管阻塞或神經粘連的問題，而因人工網移位攣縮造成臨床症狀也未發現，在傷口感染，積液及慢性疼痛上也與組織對組織修補沒有差異，個人2000年前在使用組織對組織修補中最好方法Shouldice修補1341例病人中，發現有78例(6%)的病人因腹橫筋膜太薄弱，無法做理想的修補，而且Shouldice手術過程因必須上拉股鞘膜，易造成續發的股疝氣，在年紀較大的病人或復發性疝氣，我們過去對國人的研究發現，同一側疝氣常有好幾處缺損(30%)，也就是說常同時合併直接、間接或股型，然而大多的組織對組織修補，無法一次同時對多處缺損做理想的修補。 

疝氣發生的一個重要原因是組織退化，組織不好再好的技術也無法做到成功的修補，若要剪掉退化的組織再於健康的組織修補，則勢必造成修補處的張力過大，引起手術後疼痛、組織缺血及癒合不良，而再復發。

再看看專家的看法：Hernia教科書第五版的主編也是美洲疝氣醫學會理事長的Fitzgibbons曾對20篇研究疝氣而有對照組的文獻資料做整理分析，結論是人工網修補住院日較短，而且可早點返回工作崗位、術後疼痛較少、復發率約減少50%到75%、手術時間及併發症則沒有差異。 歐洲疝氣合作研究組織則發表結論：人工網手術時間較短、住院日較短、可早點回到正常活動、併發症比例相同、復發率較低(1.4% vs 4.4%)建議成人初次疝氣普遍使用人工網。而美國2005年的70萬腹股溝疝氣，91%使用人工網(TFR：76%，LAP：15%)。

最後是我的結論：無張力人工網疝氣修補優於組織對組織修補，是絕大多數成人疝氣的最佳選擇，理由是：

黃清水 醫師

疝氣手術方法的選擇，需不需要使用人工網？

Posted on November 21st, 2007 by admin
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荷蘭是歐洲的一個小國家，面積4萬1仟平方公里略大於台灣，人口1仟6百萬比台灣還少，醫療上沒有私人執業，其衛生部對醫療照護要求標準化，因此對各種疾病皆依證據醫學設立治療準則(guideline)以為各科醫療抉擇或適應症的規範，通常以共識原則(consensus statements)來呈現，但有時也對一些特定治療做出指示，Guidelines的缺點是所有病人都被一視同仁，手術變成照表操課，有時外行指導內行，醫師失去自主權，但也有好處，那就是醫療完全透明化、標準化又兼具教育功能，也可接受監督，消除不好不合時宜的醫療行為，guideline一定是以證據醫學為依據的，而且非常按部就班。在2002年於疝氣手術上歸於第一級證據醫學(EBM)觀點有：1.人工網的使用減少復發2.內視鏡手術較貴3.內視鏡手術恢復較快4.不需使用抗生素5.局部麻醉術後疼痛最少，屬第二級的證據醫學觀點有：1.內視鏡手術學習曲線長2.腹股溝疝氣用局部麻醉是可行的，考慮到現實情況被推薦的方法一定要可在局部麻醉下做的手術，容易教容易學，適用於大多數的病人，因此衛生部推薦，1.使用人工網的局部麻醉，不住院手術，內視鏡手術只允許在少數極有經驗的團隊來做，而且只限於雙側原發疝氣，原發單側則推薦無張力手術，對於復發的病人則允許各種選擇視情況而定，比較guideline實施前的2001年及實施後的2006年人工網的使用由78 %升至96 %，無張力tension-free repair由34 %升至76 % 不住院由29 % 上升至64 %，但局部麻醉的比率還是維持2 % 。Guideline的實施最大的成就是喚起大家對疝氣手術的注意，而醫療照護透明化，所有參加醫院(80 % 的醫院參加)都能保證有標準的醫療照護，而且邁向全國疝氣手術登錄的第一步，也鼓勵其他歐盟國家共同參與歐洲guideline的建立，目的並非鼓勵某單一手術方法，而在於淘汰掉不良的治療方式。(參考資料：Roger R.J. Simmermacher演講)

荷蘭的疝氣手術

Posted on May 6th, 2007 by admin
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台灣疝氣醫學會成立大會會 議 記 錄

 一、時間：民國九十六年四月七日星期六上午十一時三十分地點：國泰綜合醫院汐止分院B2F國際會議廳

二、參加人數：二百零四人，出席一百三十六人、請假六十八人

三、主持人：黃清水主任委員 記錄：林秋慧

四、主席致詞：（略）

五、來賓致詞：（略）

六、報告事項：籌備工作及籌備期間經費收支報告（會員大會手冊五十頁）。

七、討論提案：

    (一)案由：提請通過「台灣疝氣醫學會章程」(草案)。說明：「台灣疝氣醫學會章程」(草案)業經第一次籌備會議修正後同意提請會員大會通過。決議：經出席會員討論並修正後一致通過「台灣疝氣醫學會章程」（附件一）。

    (二)案由：提請通過九十六年度(四月八日至十二月三十一日)工作計畫。說明：台灣疝氣醫學會九十六年度工作計畫業經第二次籌備會議修正後同意提請會員大會通過。決議：出席會員一致通過台灣疝氣醫學會九十六年度工作計畫（會員大會手冊四十八頁）。

  (三)案由：提請通過九十六年度(四月八日至十二月三十一日)經費收支預算案。說明：台灣疝氣醫學會九十六年度經費收支預算表業經第二次籌備會議修正後同意提請會員大會通過。決議：出席會員一致通過台灣疝氣醫學會九十六年度經費收支預算表（會員大會手冊四十九頁）。

八、臨時動議。案由：本會Logo經籌備會徵選後決定式樣，提請大會通過。(提案人：黃清水主任委員) 說明：本會會徽經吳志雄院長指導北醫團隊設計業經第二次籌備會議修正後同意提請會員大會通過。決議：出席會員一致通過台灣疝氣醫學會會徽。

九、選舉「台灣疝氣醫學會」第一屆理事、監事。

   (一) 理事選舉監票人員：吳雅真小姐、邱恆誼先生發票人員：鄧雅分小姐唱票人員：高 瑾小姐、李明錚先生記票人員：許依琳小姐、方順誠先生監事選舉監票人員：謝幸真小姐、連恆煇先生發票人員：高 瑾小姐唱票人員：王君綺小姐記票人員：莊愛惠小姐

  （二）依本會章程本屆應由會員選舉出理事二十一人、候補理事一人，依得票數高低排序計有黃清水、巫堂鎥、龍藉泉、余燦榮、吳志雄、吳誠中、張宏基、陳國鋅、鄭國祥、溫義輝、蔡正中、莊捷翰、朱志純、賴鴻緒、蔡金宏、沈正煌、戴鋒泉、楊美都、張宗泓、葉俊男、歐陽資明等二十一人當選理事。陳樞鴻當選候補理事。

  （三）依本會章程本屆應由會員選舉出監事七人、候補監事一人，依得票數高低排序計有林嘉祥、程榮輝、蔡尚達、錢大維、莊世明、江坤俊、王炯埕等七人當選監事。黃其晟當選候補監事。

十、散會。中午十二時三十分主席宣佈散會

台灣疝氣醫學會成立大會 – 會 議 記 錄

Posted on April 12th, 2007 by admin
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http://hernia.idv.tw/wp-content/uploads/2009/07/clinical_data.pdf

Posted on March 14th, 2007 by admin
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台灣疝氣醫學會籌備期間徵求會員公告九十六年三月一日台疝字第003號

主 旨：本會經行政院內政部九十六年一月三十日台內社字第0960018222號函准設立，並成立籌備會，茲公開徵求會員。

公告事項：

壹、本會以促進疝氣醫學之研究與教學及提昇臨床醫療水準，並增進國際學術交流以促進國民健康為宗旨，其任務如下：

    一、提供對疝氣疾病過去、現在、未來診斷及治療的資訊交換與教育的專業平台。

    二、定期舉辦有關疝氣醫學之學術討論、教育演講及訓練，並發行疝氣醫學之刊物。

    三、承接政府機關委託辦理有關疝氣修補產品或保險給付或研發案之評估。

    四、聯繫國內外相關學術團體。

    五、參與國際學術交流。

    六、執行具科學性的研究計劃以擴展相關醫學資訊。

    七、提供國民疝氣相關醫療資訊。

 貳、本會會員申請資格如下：

    1. 一般會員： (1)發起人即為一般會員。 (2)本會會員資格為具外科系專科醫師資格，並透過其教學或著作證實對腹壁手術有特別興趣的醫師，或於此領域有臨床或基礎科學興趣的醫師。 (腹壁泛指腹腔的所有邊界包含橫隔膜與骨盆，因此會員包括一般外科、消化系外科、小兒外科、整形外科、泌尿科、大腸直腸外科、婦產科及胸腔外科具備上述條件的醫師)。欲加入學會的醫師需透過二位正式會員推薦加入。加入會員申請表格由推薦會員送交會員資格委員會(Membership committee)。台灣疝氣醫學會理監事會將考量會員資格委員會的建議批准新會員入會。 任何其他申請者，只要其目的能助益本會宗旨，會員資格委員會亦可考量其成為本學會會員。

    2. 永久會員：會員入會滿三年，填具永久會員申請書，經理事會審核通過，並一次繳納十年份會費後，即成為永久會員，並免再繳納會費。

    3. 贊助會員：凡對本會提供積極贊助支持之團體或個人，填具入會申請書，經理事會審核通過者。

    4. 名譽會員：凡對本會之發展有特別貢獻或於疝氣醫學領域有顯著成就，並贊同本會宗旨，由理事會提名經會員大會通過者，為名譽會員。

 一、 籌備期間申請入會之截止日期：即日起至96年3月25日止。

二、 籌備處地址：106臺北市大安區仁愛路4段280號 國泰綜合醫院轉台灣疝氣醫學會籌備處。

三、 聯絡人：國泰綜合醫院院長室林秋慧小姐。

四、 電話：(02)27082121分機1009

五、 入會申請書向前項籌備處索取(附回郵信封)或上網http://my.opera.com/thshuang下載申請表格。

六、 籌備期間推薦人需由兩位發起人簽署，發起人名單可以上網查詢。

七、 申請者資格經第二次籌備會議審查通過，並繳納入會費(一般會員新台幣1000元)，即成為正式會員。

台灣疝氣醫學會籌備期間徵求會員公告 台灣疝氣醫學會入會申請書

Posted on March 13th, 2007 by admin
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 臺灣疝氣醫學會籌備處

Posted on March 13th, 2007 by admin
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各位醫界前輩及疝氣醫學同好：

疝氣修補是你我最常執行的手術之一(台灣每年有四萬多例)，雖是簡單但也是很難做好的手術，由於近二十年來有許多觀念的改變及治療的進步，因此歐美、亞太、日本、韓國、中國等國早已成立疝氣醫學會。

「台灣疝氣醫學會」的籌組，主要來自參與發起的多位熱心同好，因有感於國際疝氣學界新知識、新理念的衝擊，並且認為過去對年輕醫師在疝氣教學與訓練並未有系統的推動也並無整合性的共同討論或研究平台，對外無法與國際接軌，另方面深覺醫學界與社會民眾間，必要有更多的互動，以「台灣疝氣醫學會」為名，基本上就在回應上述需求。 秉此信念，隨即與國內多位熱心而又有足夠時間的疝氣同好經商議多次，斗膽籌組成立「台灣疝氣醫學會」，並已獲內政部正式同意成立，期能對國內疝氣醫學的臨床及教學略盡棉薄之力，讓長年為疝氣病患服務的同業，能共聚一堂，相互交流新知或心得。

由於國內的醫學會已過多，並無意增加大家的負擔，懇請各位專家前輩給予寶貴的意見及支持，並推薦院內對疝氣醫學有興趣之醫師加入為創會會員，大家同心協力，共同為台灣的疝氣醫學而努力。

籌備會主任委員 黃清水 敬上 96.03.01

疝氣醫學會招募

Posted on March 13th, 2007 by admin
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第 一 章 總 則
第 一 條 本會正式名稱為台灣疝氣醫學會，英文譯名為Taiwanese Hernia Society。(以下簡稱為本會)
第 二 條 本會為依法設立，非以營利為目的之社會團體。
第 三 條 本會以促進疝氣醫學之研究與教學及提昇臨床醫療水準，並增進國際學術交流以促進國民健康為宗旨。
第 四 條 本會之任務如下：
一、 提供對疝氣疾病過去、現在、未來診斷及治療的資訊交換與教育的專業平台。
二、 定期舉辦有關疝氣醫學之學術討論、教育演講及訓練，並發行疝氣醫學之刊物。
三、 承接政府機關委託辦理有關疝氣修補產品或保險給付或研發案之評估。
四、 聯繫國內外相關學術團體。
五、 參與國際學術交流。
六、 執行具科學性的研究計劃以擴展相關醫學資訊。
七、 提供國民疝氣相關醫療資訊。
八、 其他與章程所訂宗旨及任務相關事項。
第 五 條 本會會址設於主管機關所在地區，並得報經主管機關核准設立分支機構。分支機構組織簡則由理事會擬定，報請主管機關核准後行之。會址及分支機構之地址於設置及變更時應報請主管機關核備。
第 六 條 本會之主管機關為內政部，目的事業主管機關依章程所訂宗旨、任務主要為行政院衛生署。本會之目的事業應受各該事業主管機關之指導、監督。
第 二 章 會 員
第 七 條 本會會員分為一般會員、永久會員、名譽會員及贊助會員四種。

1. 一般會員：
(1)發起人即為一般會員。
(2)本會會員資格為具外科系專科醫師資格，並透過其教學或著作證實對腹壁手術有特別興趣的醫師，或於此領域有臨床或基礎科學興趣之醫師。 (腹壁泛指腹腔的所有邊界包含橫隔膜與骨盆，因此會員包括一般外科、消化系外科、小兒外科、整形外科、泌尿科、大腸直腸外科、婦產科及胸腔外科具備上述條件的醫師) 。欲加入學會的醫師需透過二位正式會員推薦加入。加入會員申請表格由推薦會員送交會員資格委員會(Membership committee)。台灣疝氣醫學會理監事會將考量會員資格委員會的建議批准新會員入會。 任何其他申請者，只要其目的能助益本會宗旨，會員資格委員會亦可考量其成為本學會會員。
2. 永久會員：會員入會滿三年，填具永久會員申請書，經理事會審核通
過，並一次繳納十年份會費後，即成為永久會員，並免再繳納會費。
3. 贊助會員：凡對本會提供積極贊助支持之團體或個人，填具入會申請
書，經理事會審核通過者。
4. 名譽會員：凡對本會之發展有特別貢獻或於疝氣醫學領域有顯著成
就，並贊同本會宗旨，由理事會提名經會員大會通過者，為名譽會員。

第 八 條 ：會員之權利及義務。
 會員
1. 享有本會之表決權，選舉權及被選舉權與罷免權，每一會員為一權。
2. 享有本會之發言權。
3. 參加本會所舉辦之各項活動享有優待之權利。
4. 享有本會各種書刊訂閱優待之權利。
5. 有遵守本會章程及執行本會決議案之義務。
6. 有繳納本會各項會費之義務。
7. 有擔任本會指派職務之義務。
 名譽會員及贊助會員除無表決、發言、選舉權及罷免權外，其他
之權利義務與基本會員相同，惟免繳會費。
 會員如不能履行上述義務達兩年者，或連五年的年會出席率未達
四成者，即停止其會員權利。
 若因某種原因不能依法履行上述義務者，須向本會報備。由理事
會視實際情形斟酌予以保留會籍。

第 九 條 會員有違反法令、章程或不遵守會員大會決議時，經理事會決議，予以警告或停權處分，其危害團體情節重大者，得經會員大會決議予以除名。會員喪失會員資格或經會員大會決議除名者，即為『出會』。
第 十 條 會員得以書面並敘明理由向本聲明『退會』。
第十一條 會員經『出會』或『退會』，已繳納之各項費用不予退還。
第 三 章 組 織 及 職 權

第十二條 本會以會員大會為最高權力機構；會員大會閉會期間由理事會代行其職權；監事會為監察機構。會員大會之職權如下：
一、 訂定與變更章程。
二、 選舉或罷免理事、監事。
三、 議決入會費、事業會及會員捐款之數額及方式。
四、議決年度工作計劃、報告及經費預算、決算。
五、 議決會員(會員代表)之除名處分。
六、 議決財產之處分。
七、 議決團體之解散。
八、 與會員權利義務有關之其他重大事項之議決。重大事項之範圍由理事會定之。
第十三 條 本會置理事十一人、監事三人，由會員(會員代表)選舉之，分別組織理事會、監事會。任期均為三年，連選得連任，且均為義務職。
選舉前項理事、監事時，同時選出候補理事三人、候補監事一人。當選理監事及候補理監事之名次，依得票多寡為序、票數相同時以抽籤決定之。遇理事、監事出缺時，分別依名次遞補之。
本屆理監事會得提出下屆理事、監事候選人參選名單。
第十四 條 理監事會之職權如下：
1. 議決會員大表大會支召開事項。
2. 審定會員之資格。
3. 選舉或罷免常務理事、理事長。
4. 議決理事、常務理事或理事長之辭職。
5. 聘免會務工作人員。
6. 擬定年度工作計劃、報告及及經費預算、決算。
7. 其他應執行事項。
第十五 條 理事會置常務理事５人，由理事互選之，並由理事就常務理事中選舉一人為理事長，二人為副理事長。理事長任期１年，第二、三年自動分別由第一副理事長及第二副理事長接任。
理事長對內綜理督導會務，對外代表本會，並擔任會員(會員代表)大會、理事會主席，第一副理事長兼學術節目組召集人，第二副理事長兼財務組召集人。
理事長應視會務需要到會辦公，其因事無法執行職務時，應指定第一副理事長代理之。本會理事長、副理事長、常務理事出缺時，應於一個月內由其他常務理事依次遞補，以補足原任任期為限。
常務理事會代表理事會執行年度計劃工作。第二年起由常務理事中推選一位財務組召集人兼第二副理事長。
第十六 條 監事會之職權如下：
1. 監察理事會工作之執行。
2. 審核年度決算。
3. 選舉或罷免常務監事。
4. 議決監事或常務監事之辭職
5. 其他應監察事項。
第十七條 監事會置常務監事一人，由監事互選之，監察日常會務，並擔任監事會主席，任期１年，連選得連任。常務監事因事不能執行職務時，應指定監事一人代理之，不能指定時，由監事互推一人代理。常務監事出缺時，應於一個月內補選之。
第十八條 理事、監事有下列情事之一者，應即解任：
1. 喪失會員(會員代表)資格者。
2. 因故辭職經理事會或監事會決議通過者。
3. 被罷免或撤免者。
4. 受停權處分期間逾任期二分之一者。
第 十九條 本會置秘書長一人，報主管機關備查，解聘時亦同。秘書長職責如下：
1. 秉承理事長之指示，辦理有關事務。
2. 保管本會會議記錄、往來文件、本會印信及立案證書。
3. 辦理會員入會申請及登記事項。
4. 處理本會收支事項及單據保管。
5. 協助本會辦理出版刊物事宜。
第 廿 條 本會得聘秘書、幹事各若干名，由理事長提名，經理事會通過同意聘請之。前項工作人員不得由選任之職員擔任。
第廿一條 本會於必要時得設立各種委員會、小組或其他內部作業組織，其組織簡則另訂，並報主管機關核備；各委員會之人及人選，由理事會決定後聘任之，其主任委員以本會理事會擔任為原則。
第廿二條 本會得由理事會聘請名譽理事、顧問各若干人，其聘期與理事、監事之任期同。
第 四 章 會 議
第廿三條 本會會員大會每年召開一次；必要時得經全體會員十分之一以上之請求或理事會認為必要會監事會函請召集時由理事長召開臨時大會。召集時除緊急事故之臨時會議外應於十五日前以書面通知之。
本會應定期舉行學術會議。應由學術節目委員會（Program of Scientific Committee）建議開會地點，並經理監事會認可確定。會議應討論治療腹壁疝氣與其他腹壁疾患之科學資訊。為了維持有效會籍，會員必須每五年至少參加二次學術研討年會。
第廿四條 會員不能親自出席會員大會時，得以書面委託其他會員代理，每一會員以代理一人為限。
第廿五條 會員大會之決議，以會員過半數之出席，出席人數較多數之同意行之。但下列事項之決議以出席人數三分之二以上同意行之：
1. 章程之訂定與變更。
2. 會員(會員代表)之除名。
3. 理事、監事之罷免。
4. 財產之處分。
5. 本會之解散。
6. 其他與會員權利義務有關之重大事項。
第廿六條 常務理監事會每三個月召開一次，理監事會每三至六個月召開一次，必要時得召開聯席會議或臨時會議。
前項會議召集時除臨時會議外，應於十四日前以書面通知，會議之決議，各以理事、監事過半數之出席，出席人數較多數之同意行之。
第廿七條 理事、監事應出席理事、監事會議。理事會、監事會不得委託出席；理事、監事連續兩次無故缺席理事會、監事會者，視同辭職。
第 五 章 經費及會計
第廿八條 本會經費來源：
1. 會員入會費：入會成為普通會員時，一次繳納新台幣壹仟元整。
2. 一般會員之常年會費：每年新台幣壹仟元整。
3. 補助費。
4. 捐款、禮物及捐贈。
5. 基金及其孳息。
6. 委託收益。
7. 其他收入。
※ 入會費及一般會員之常年會費調整時由理事會訂定，並提會員代表大會通過之。未繳常年會費者，即停止其權利，但經補繳後得恢復之。
第廿九條 凡會員連續三年未繳常年會費者，得經理監事會提報會員大會除名。
第三十 條 本會之經費，以本會名義設專戶儲存，由第二副理事長負責保管，其存支由理事長協同辦理之。
第三十一條 本會會計年度自每年一月一日起至十二月三十一日止。
第三十二條 本會每年編造預(決)算報告，於每年終了之前(後)兩個月內，經理事會審查，提會員大會通過，並報主管機關核備，會員大會因故未能及時召開時，應經理監事會通過，先報主管機關，事後提報大會追認，但決算報告應先送監事會審核，並將審核結果一併提報會員大會。
第三十三條 本會於解散後，剩餘財產歸屬所在地之地方自治團體或主管機關指定之機關團體所有。
第 六 章 附 則
第三十四條 本章程未規定事項，悉依有關法令規定辦理。
第三十五條 本會辦事細則，由理事會訂定之。
第三十六條 本章程經會員代表大會通過，經報主管機關核備後施行，變更時亦同。

台灣疝氣醫學會組織章程

Posted on March 13th, 2007 by admin
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各位醫界前輩及疝氣醫學同好：

上次(2006.09.23)在晶華酒店聚餐，大家對國內疝氣醫學的發展討論相當熱烈。結論之一是，為了疝氣醫學的持續提昇及國內外學術交流的方便，與會者一致認為成立學會或研究會是必要的。然而無論成立學會或研究會，內政部規定的作業程序皆相同而且繁複，相關流程圖，將於12月23日的會前會中向各位作簡報。

首先，有關學會章程方面，參考國內其他學會及美洲疝氣醫會的章程，擬出草案，內容也將於12月23日的會前會中提出討論，請各位專家前輩不吝提出卓見。另外，我們必須交給內政部一份發起人名冊。由於此名冊需發起人親自簽名蓋章並附身份証或駕照影本。所以您在12月23日與會時，請攜帶印章及身份証或駕照影本。

這份名冊將於會後寄送至內政部。由於列入發起人名冊事關個人意願及權益，因此請勿錯過機會。若您在12月23日無法與會，請在附件表格處填寫後，託人代繳或寄回。前次會議亦決議每位與會者推薦貴單位有相同理念者一同前來擔任發起人，並請麻煩於會前一週告知以便統計人數。

祝健康愉快

黃清水 敬上 2006.11.27

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各位發起人鈞鑒：

感謝大家的共同努力，「台灣疝氣醫學會」已獲內政部正式同意成立(96年1月5日申請，1月16日回覆，1月底通過)。因此，擬定於２月２８日(星期三)舉行「發起人會議暨第一次籌備會議」。地點在 台北車站前之 台北凱撒大飯店4樓北京廳。時間為 下午1:00-5:00。

這次是呈報內政部的正式會議，請親自出席。若不克出席，請務必找委託人行使權利（一名發起人只能接受一人委託）。本次會議主要任務是舉行「發起人會議」以選舉籌備委員；同時舉行「第一次籌備會議」以完成內政部規定事項。此外，我們將印製大家的CV，麻煩您update一下，長短皆宜，好讓其他發起人瞭解您，並請先e-mail給我，以便事前作業。

「台灣疝氣醫學會Taiwanese Hernia Society」將是個小而美但務實而融洽的學術團體，希望在不久的將來即可以進行國內外疝氣學術交流並推動疝氣手術教育訓練計劃，達到大家共同的目標。

發起人代表 黃清水 敬上96.02.06

疝氣醫學會籌備I

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___________ 鈞鑒：

疝氣修補是你我最常執行的手術之一(每年台灣有四萬多例)，雖是簡單但也是很難做好的手術，由於近二十年來有許多觀念的改變及治療的進步，因此歐洲的疝學專家早在一九七九年成立GREPA (Groupe Recherche Europeen Pario Abdominale, European abdominal wall study group)，至一九九七年改為歐洲疝氣醫學會(簡稱EHS-GREPA)，而美國方面美洲疝氣醫學會American Hernia Society (簡稱AHS)則是由Dr. Gilbert 於一九九七年元月十一日在美國佛羅里達州邁阿密成立，並每年舉辦為期三天半的學術研討會，有時與歐洲EHS-GREPA合辦年會。至於亞洲部分則有亞太疝氣醫學會(Asia Pacific Hernia Society, 簡稱APHS)在二OO四年九月由新加坡大學的Prof. Davide發起，目前理事長為Prof. Chowbey，秘書長則由Prof. Davide Lomanto擔任；在中國方面，一九九九年在中華醫學總會下設立疝氣學組，等於大陸的疝氣醫學會，由北京首都醫科大學附屬朝陽醫院的馬頌章教授擔任第一屆理事長，目前理事長為上海華東醫院唐健雄教授。今年八月在哈爾濱舉行年會。

過去數年無論在疝氣無張力手術或腹腔鏡疝氣手術方面，國內偶有零星研討會或訓練營，但並無整合性的討論平台或共同研究，對外亦無窗口與國際接軌，國內的醫學會已過多，並無意增加大家的負擔，所以，個人希望國內對疝氣學有貢獻、有興趣的專家或同業成立一小小的學術平台，並期能推動疝氣醫學臨床水準及教學研究，讓長年為疝氣病患服務的同業，能共聚一堂，相互交流新知或心得。從在現有基礎上，在學術、臨床、教學、健保等各層面來共同努力，並推動與國際疝氣學術團體交流。

秉此信念，敬奉此函，懇請各位專家前輩撥冗參加這第一次的共識聚會或給予寶貴的意見。

黃清水

國泰綜合醫院 院長 2006.08.16

疝氣醫學會發起

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切口疝氣是腹股溝疝氣之外最常發生的腹壁疝氣，它是在腹部手術的地方因腹壁傷口癒合的過程發生問題而形成的腹壁缺損，進而造成內臟經由這個缺損而澎出的現象。腹部用力或腹壓增大時，澎出愈厲害，症狀包括腹部不適，腸阻塞、崁頓及腸壞死。切口疝氣發生率約佔所有開腹手術的十分之一，造成切口疝氣的局部因素有傷口感染及縫合材料與技術的問題，全身性的因素包括先天性的遺傳影響到膠原蛋白的代謝異常、肥胖、糖尿病、營養不良、吸煙、肺氣腫及長期使用腎上腺皮質素，皆會影響傷口的正常癒合。

切口疝氣的治療除了手術別無他法，在人工網未發明以前只能靠自體的組織縫合，第一次修補再發率約30%，再次修補則失敗率高達50%，在1960年代人工網開始運用於人體組織修補後，再發率稍降低，隨人工網材質及修補技術的不同，復發率仍然可高達20%，因修補手術本身對已薄弱的腹壁會再次造成新的傷害。人工網的使用隨其放置的位置可分為腹壁的外層(onlay)、中層(inlay)、內層(sublay)及腹腔內(underlay或intra-abdominal)，放置人工網的同時腹壁的正常解剖若已重建恢復正常，則人工網的功能為加強(augmentation)，若解剖未恢復，則人工網的作用為連接腹壁缺損的邊緣(bridging)若能在每個方向有3-6公分的重疊，則更有效。人工網的材質有Marlex、Gortex、Vypro、Composix、Kugel Composix。手術由開腹或以腹腔鏡手術完成而有所不同。為達人工網的放置有時需做腹壁各層的分解與再重建。

Langer C發表個人25年治療432例切口疝氣的經驗統計修補後的復發率，依人工網材質，Vypro，(light-weight mesh，3%)優於Marlex(14%)及Gortex(40%)，依位置sublay(12%)與onlay (12%)優於自體組織重疊修補的Mayo(15%)及Inlay(65%)，他同時發現BMI>25，疝氣面積大的病人術後再發及併發症的比例高，而外科醫師的經驗(>20例)可降低併發症及再發率。人工網的使用可減少縫合處的張力，加強薄弱或缺損的腹壁，但也喪失原來腹壁的彈性及動力學，造成慢性疼痛，因此人工網的彈性要好及網洞的大小必須大於1500μm。

切口疝氣與腹疝氣的手術治療

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前 言

腹股溝疝氣是小兒常見的疾病，疝氣修補也是小孩子最常接受的手術，近年來由於小兒不住院手術及新生兒加護照顧的發展，加上手術技術，小兒麻醉等方面的進步，過去對這種疾病的一般處置觀念及手術時機的選擇都有了新的改變。

形成原因

(一)小兒疝氣絕大多數(約98%)是間接型疝氣，是一種先天性的毛病，它的形成與胚胎時期睪丸下降時所帶下來的腹膜鞘狀突(processus vaginalis)未完全封閉有關，在女性則與圓韌帶旁的canal of Nuck的發展過程有關。大多數的嬰兒出生後這個腹膜突出會逐漸退化而在兩歲以前完全封閉，祇留下最下面的部份形成睪丸的"鞘膜"(tunica vaginalis)，但有些嬰兒可能整個腹膜鞘狀突完全保持暢通或留下其中任何一段而形成疝氣或陰囊水腫的腹膜袋(如圖一)。

(二)當然除了這種先天性未封閉的腹膜鞘狀突之外，另一個構成疝氣臨床症狀的必要條件是腹壓的增大，足夠使部份腹腔內容物例如小腸、網膜、卵巢等掉入這個腹膜鞘狀突也就是所謂的疝氣袋之內，因此疝氣不祇是一個靜態的解剖學缺陷而已，它是一種動態的(dynamic)，與生理狀況如膠原纖維(collagen fiber)的代謝、營養狀態，腹壁肌筋強度、內環(deep ring)在復壓加大時關閉不全都有密切關係的疾病。有時我們在單側疝氣手術時做對側探查，就常遇到有兩公分以內，很薄很細的暢通性腹膜鞘狀突(patent processus vaginalis)。這表示從未有腹腔內容物掉下來過，將來也不一定會形成真正的疝氣，相反地若持績的承受過高的腹壓，則已封閉或部份封閉的腹膜鞘狀突還是可以再發展成為一個大的疝氣袋，甚至在完全沒有先天性缺損的所謂直接空間(direct space)產生直接型疝氣。

(三)由此我們就不難了解為何有些新生兒的陰囊水腫會自然消失(約50%)，有些則持續存在(約45%)，少數(約5%)則發展成為疝氣。早產兒因腹膜鞘狀突末關閉前就承受較大腹壓，所以疝氣的發生率也特別高(約30%)，隱睪症的病人因睪丸下降不正常連帶腹膜鞘狀突的封閉也不正常，所以也有較高的疝氣發生率(約80%)。疝氣發生率疝氣可在任何年齡發生，但卻在嬰兒時期就開始有症狀的最多，一般的統計正常的嬰兒可能有1~5%會發生疝氣，而早產兒則高達5~30%。根據我們對5019例小兒不住院疝氣手術的統計，約30%的病人可在其家族中找到另一位成員患有疝氣。同樣的調查顯示男性與女性的發生此率約為7比1，右邊疝氣較多佔50%，左邊35%，兩側的15%，乃，右邊較多疝氣的原因是右邊的睪丸下降較晚之故。三分之一的小兒疝氣發生於6個月以下的嬰兒，而在下列情況疝氣的發生率特別高：早產兒、家族性、胎便性腹膜炎、腹水、腦室腹腔引流、膀胱外翻或洩殖腔畸形、隱睪、尿道下裂或上裂、結締組織障礙、睪丸女性化症侯群(testicular feminization syndrome)、最後者是一種很特殊的假性陰陽人而常以疝氣為最初表現，在我們的病例中約佔千分之一。

臨床症狀

(一)疝氣的症狀雖然可以一開始就以急性嵌頓來表現，但通常還是以腹股溝間歇性的突出伴有輕微的腹部症狀為最常見。由於小兒科醫師及家庭醫師的高度警覺性，早期診斷，早期不住院手術已非常普遍，因急性嵌頓而做急診手術的比例越來越少，我們的統計已由15年前的20%降到目前的5%以下。

(二)所謂嵌頓就是掉到疝氣袋內的小腸或網膜等體積太大或數目太多而卡在疝氣袋內，無法縮回到腹腔而形成腹股溝疼痛性硬塊伴有腹痛、嘔吐、小腸阻塞的現象，嵌頓太久可能引起小腸或睪丸的壤死。小兒疝氣特別是6個月以下的嬰兒相當容易發生嵌頓，但引起血液供應不良因而小腸壞死的情況卻較少見，其原因可能是小兒腹股溝內環至外環間距離較短，路線較直，不容易因嵌頓而很快的影響血液的供應。

(三)根據我們的經驗幾乎95%的小兒疝氣嵌頓都可藉「疝氣還納術」(manual taxis)推回腹腔而加以觀察一兩天後改為一般預定手術。好處是預定排程的手術(elective surgery)併發症及醫療成本較低之外，安全性相對提高。但若懷疑嵌頓的小腸已有壞死的可能，例如已有敗血症，局部發炎厲害、高燒、心跳過速、腹脹厲害或嵌頓6小時以上，則還是採取急診手術為宜。成功的疝氣還納術除了藉助鎮定劑，頭低腳高的重力原理之外，必須了解疝氣內容物由腹腔到陰囊的途徑，是先從腹腔由內向外凸出內環(deep ring)，再經過腹股溝由上往下到外環(superficial ring)再到陰囊之內，若能以恰好相反的力量與方向，逐步將嵌頓的小腸慢慢推回，這時小孩臉部的痛苦焦慮表情立刻一掃而空(如圖二)。有時嵌頓是網膜或卵巢時，則腹部症狀較不明顯但還是有可能發生壤死。

(四)嵌頓性疝氣與陰囊水腫的腹膜袋內容物皆無法推回腹腔內，兩者的鑑別診斷除了靠病史及一般的症狀程度來區別之外，緻細的觸摸橫過恥骨前方的精索，若可很清楚地摸到細長的精索，則必屬陰囊水腫，因水腫的腹膜袋在這個位置都很細，相反的疝氣嵌頓的話，因疝氣袋內有小腸或網膜一直連到腹腔內，摸起來較粗而不易摸到精索。透照法不很可靠，因為幼兒的小腸很薄，與水腫一樣都可透光。若懷疑疝氣嵌頓時，最好不要用針頭穿刺，以防弄破小腸，另一種情況看起來不像疝氣嵌頓但睪丸陰囊紅腫疼痛厲害，常早期伴有嘔吐現象，則可能是另一種急性睪丸疾病(acute scrotum)一睪丸扭轉，若不緊急處置很快就會造成睪丸壞死。

(五)以上皆是比較嚴重的情況，還好大多數的小兒疝氣的表現都相當緩和，有些小孩甚至拖了好幾年未接受治療仍然沒有什麼大問題。大多數病人是先由母親注意到小孩洗澡、大便、哭鬧、跑跳、感冒、咳嗽後在腹股溝上方有一凸起的腫塊，不用力就消失。也有些病童是以腹痛，營養吸收及發育不良、便秘來找醫師才檢查出有疝氣的。

疝氣之檢查及診斷

(一)要診斷疝氣的最好辦法就是看到其膨出於腹股溝或掉到陰囊內，設法使小孩子腹部用力就可看到凸起，稍加壓力就可感覺有東西掉回腹腔內，若母親可清楚的描述這種現象，也可診斷為腹股溝疝氣。

(二)至於在沒有膨出的狀態下，要以理學檢查來確定診斷有時會有困難，常掉下來的疝氣通常該側的睪丸上方的精索看起來會比較肥厚而充實，有時摸到疝氣袋壁兩層互相磨擦的感覺(silk sign)，用指尖由陰囊往外環觸探可感覺較正常略大的腹壁缺損，但這都不是很可靠的。

(三)疝氣造影(herniography)及診斷性腹腔鏡雖可確定診斷但副作用不少，很少有人贊成採用。

(四)有時小孩提睪肌力量太大，往往把正常位置的睪丸往上拉到腹股溝，形成與疝氣類似的膨出但可拉回來陰囊內，所以疝氣的診斷應先確定睪丸的位置，同時隱睪症因常合併疝氣(約80%)，兩者的診斷與治療最好同時考慮。

手術治療的時機、現況與結果

(一)由於小兒及嬰兒疝氣有發生嵌頓的危險，是一種可以預防的急診，即使沒有嵌頓，常掉下來的疝氣也會影響小孩子的正常腸道吸收功能與發育。所以無論任何年齡的小孩，一但診斷有疝氣都應接受治療，靠自然痊癒或非手術治療方法如疝氣帶或藥物的服用不但花費更多的時間及金錢，成功率不高。我們曾對92例診斷為腹股溝疝氣而並未接受手術治療的小孩做了4年的追蹤調查，結果顯示持續不再掉下來的比例不到之5%，不接受手術治療不但必須冒著嵌頓的危險而且暫時性的不掉下來並不表示已治癒，將來還有可能再掉下來。

(二)目前小兒及嬰兒的疝氣手術已非常普遍安全，大多可做不住院手術，復發率低於2%，唯一必須注意的是一歲以下的嬰兒，或新生兒最好由小兒外科專科醫師來施行手術較為妥當。至於早產兒的疝氣因極易發生嵌頓及腸阻塞或睪丸壞死，近年來由於麻醉及加護病房照顧的進步，病人應在出院前由小兒外科醫師小心手術並注意術後的觀察照顧，其成功率及危險性並無異於一般足月嬰兒的疝氣修補。1987年我們曾研究421例6個月以下的嬰兒疝氣修補術，結果顯示沒有死亡例而其手術前後的併發症(morbidity)也不比其他年齡層高，但手術及麻醉卻需要有較專門的醫師。

(三)陰囊水腫的治療則因為沒有嵌頓的危險，而且根據我們的觀察約有一半以上的嬰兒在一歲以前水腫就自然消失，所以在一歲以前不必急著手術，但有少數陰囊水腫特別是與腹腔有交通的所謂連絡性水腫(communicating hydrocele)，其大小較易變化，有時會同時有疝氣，或可能發展成為疝氣，必須特別注意。

(四)對於同時有疝氣的隱睪症其疝氣手術的時機與單純疝氣完全相同，不管年齡如何，疝氣修補的同時必須做睪丸固定術，以防將來術後的組織粘連而無法將睪丸拉下到陰囊內。沒有合併疝氣的隱睪應在1至3歲間手術，也有人在1歲前先試荷爾蒙(HCG)的針劑或鼻粘膜噴劑，成功率約20%，還是不下降的話應及早手術。通常祇要摸得到睪丸，大多可一次做到理想的睪丸固定術。

(五)另一個引起爭論的問題是單側疝氣手術時是否要同時做對側腹股溝的探查，在美國許多醫院對兩歲以下的單側疝氣病人做常規性的對側探查，以避免對側續發性疝氣需再一次的手術修補，我們則採取選擇性的對側探查，也就是祇對某些特別容易發生兩側疝氣的病童做對側探查，如女孩、早產兒等。1980年我們對1079例單側疝氣手術例做4年追蹤發覺續發性疝氣的比例為5.9%，左側手術後續發右側疝氣的有8.9﹪，右邊手術後續發左側疝氣的為3.8﹪，主要發生於2歲以下的小孩。我們覺得5.9﹪的再手術率比94﹪陰性探查較為划算。

(六)有些父母在疝氣手術的同時要求做包皮手術，包皮手術在醫療上的必要性遠低於社會及心理或宗教的需要性，當然經過解釋之後父母仍然堅持要做的我們還是同時可做包皮手術，因為這樣並不明顯增加手術的危險或併發症。

(七)小孩感冒、感染、進行性惡牲腫瘤、嚴重早產的情況下，除非急性嵌頓無法復位否則疝氣手術應順延。

(八)我們十六年來所施行的8千多例小兒及嬰兒疝氣手術中約85﹪是屬不住院手術，結果沒有手術死亡例或嚴重的併發症，第1個5年期病人的復發率約1.2﹪，第2個5年期的復發率為0.7﹪，第三階段的5年期幾乎沒有復發，因此目前已可有把握地對病人說疝氣是可以治癒的，手術一般不需住院而且相當的安全，結果良好。因此手術是疝氣最好的治療選擇。

參考資料 :

1. 黃清水、石敏言、陳玥庭:小兒腹股溝疝氣之門診手術。中華民國外科醫學會雜誌，1978;11(2):213-4。

2. 黃清水、陳秋江、陳維昭、洪文宗:單側疝氣手術對側疝氣發生率之觀察[摘要]。中華民國外科醫學會第二十七屆學術演講會議程;1981，台北，p.111。

3. 黃清水、廖繼璋:睪丸女性化症候群合併兩側腹股溝疝氣。台灣醫學會雜誌，1981;80(12):1362-6。

4. 黃清水:對末接受手術治療之小兒疝氣之追蹤調查。中華民國外科醫學會雜誌，1986; 18 (supplement ): 177-8。

5. Lee H C, Wong N Y, Chen D F,Shih M Y, Huang C S: Herniorrhaphy in age below six months. Journal of Surgical Association Republic of China, 1987; 19 ( supple ment): 19.

6. 杜世興、黃清水、陳德芳、王乃元:小兒腹股溝疝氣的家族發生率[摘要]。中華民國小兒外科醫學會第五次學術演講會議程，1989;台中，p.30。

7. 杜世興、黃清水、陳德芳、王乃元:小兒復發性腹股溝疝氣[摘要]。中華民國小兒外科醫學會第八次學術演講會議程，1990;林口，p.I4。

8. Huang C S: Pediatric outpatient herniorrhaphy-Personal experience of 5019 cases(abstract) — presented in the International Conference of Asian Association of Pediatric Surgeons. 1991; Beijing, China.

9. Grosfeld J L: Groin hernia in infants and children. In: Nyhus L M, Condon R E, eds, Hernia, 3rd ed.Philadelphia, Lippincott 1989: 81-105.

10.黃清水、李興中、王景德、杜世興:復發性腹股溝疝氣的巨大腹膜袋加強修補初步經驗。中華民國外科醫學會雜誌，1990，23(1),44-9。

圖一:胚胎(A)及正常新生兒(B)的腹股溝陰襄結構及各種腹膜鞘狀突不完全封閉所形成的疾病圖二:嵌頓性疝氣之走向，正面(A)，側面(B)

小兒的腹股溝疝氣

Posted on March 13th, 2007 by admin
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從傳統手術到無張力手術：鼠蹊部疝氣治療的新里程

疝氣修補與闌尾手術皆是外科醫師最常執行的手術，但因前者是重建手術，而後者是切除手術，因此疝氣的修補遠比闌尾切除困難，即使在美國，無張力疝氣手術普遍應用以前也還有平均10%以上的復發率。國內每年向健保申報的疝氣手術即有四萬多例，若以10%的復發率來算即每年有4000例以上復發，復發的病人大多不敢再嘗試開刀或改找別的醫師手術，因此大家普遍不覺得自己有很多失敗病例。復發性疝氣手術困難，病人受罪又浪費健保資源。修補疝氣的最重要解剖學觀念應非法國外科醫師Henri Rene Fruchaud 莫屬了，他首先提出myopectineal orifice(MPO)的觀念，所有鼠蹊部疝氣(groin hernia)皆經由MPO這個腹壁的弱點凸出，它包括直接型三角、間接形三角及股三角，任何修補必須同時把這三個三角的弱點一併考慮，才不致失敗。造成疝氣的根本原因是與遺傳有關的膠原蛋白代謝缺陷及先天性睪丸下降的路線未關閉(開放性鞘狀突)。腹壓及腹壁組織的退化是造成疝氣的後天因素。

在疝氣的治療上，義大利外科醫師Edoardo Bassini氏1887年在Genoa發表他創新的腹股溝疝氣修補之後，一百多年來，Bassini手術幾乎支配了全世界的疝氣修補，無數的改良方法被發表及應用，如Halsted，Andrews，Ferguson，McVay，Iliopubic tract repair，shouldice等總數超過百種，但根本上還是跳不出Bassini手術的基本原則。這些手術方法因無法克服組織退化及修補縫合處的張力，所以有平均高達10%以上的復發率。

1959年Usher首先發表使用polyethylene人工網補片來修補胸腹壁的缺損，這對疝氣的修補手術開啟了一個新方向，後來polyethylene逐漸被更好的材質polypropylene所取代，隨後又有許多不同材質的人工網被研發。1967年法國的Stoppa及Rives就使用大片的mersilene (dacron)，根據巴斯卡原理(Pascal)發表非常有名的Stoppa operation是對復發性疝氣及困難的原發性疝氣治療的一種最佳無張力治療，但缺點是手術傷口較大。人工網的普遍使用還是要歸功於1989年Lichtenstein的無張力手術tension-free hernioplasty的發表，加上1990年代腹腔鏡疝氣手術的推廣，使得外科醫師漸漸認同人工網的使用。2001年美國的70萬例疝氣手術中，90%以上合併人工網的使用，10多年來手術技術的改良，加上對人工材質的了解及運用知識的累積，手術結果大有進步，併發症減少，又能很快回到日常生活，術後疼痛及手術的成本效益及病人的生活品質也漸被重視，這些進步最重要的觀念就是所謂的無張力修補(tension-free repair，TFR)，其定義是修補過程不用縫線的力量硬把組織與組織或組織與人工網拉在一齊而是應用一塊面積比腹壁缺損大的人工網或網具來取代或加強疝氣部位缺損的腹壁組織，其實Stoppa operation 是最早應用無張力修補觀念的手術，但TFR這名稱卻是由Lichtenstein所創用。相對的，沒有使用人工網的傳統修補就被統稱為組織對組織修補或傳統手術。

目前市面上有的人工網有：Dacron (EaseGrip)，PTFE (Teflon, Gortex)， polypropylene (PPM, Marlex，Prolene mesh) ，PPM plug and patch (2-piece PerFix，Surgipro)， Spring-loaded PPM posterior patch (Kugel patch)，Bi-layer connected PPM patch(PHS)，UHS，Three-dimensional mesh及 plug等，但人工網的應用並非只有百利而無一害，人工網手術最常見的併發症為感染(約0.1至0.5 %)及異物感，為減少這些副作用，已有新人工網glucan coated mesh，lightweight mesh，titanized plastic mesh 的研發，這些新人工網強度更好、柔軟度更恰當，與組織的相容性更高，但質量更小。另方面最終會被吸收的biological prosthetic material (生物性人工網)也已上市，不但可應用在感染性傷口，生物性人工網最後會被人體自己的組織取代，但價格較昂貴，長期復發率還未有報告。目前應用各種人工網的無張力修補，依其手術的路徑及人工網的放置於腹壁的前後位置不同可歸類為下列四大類：
      
＊    Open anterior (腹股溝手術，人工網置於後腹壁前方)
   Onlay patch (Lichtenstein，EaseGrip)
   Plug and patch (PerFix，Surgipro)       

＊    Open posterior (腹股溝手術，人工網置於後腹壁後方)
   GPRVS (Stoppa-Rives)
   Kugel patch        

＊    Open anterior and posterior (腹股溝手術，人工網置於後腹壁前方及後方)
   Bilayer patches (PHS，modified Kugel)
   Millikan modification of Plug & patch       

＊    Laparoscopic posterior (腹股溝手術，人工網置於後腹壁後方)
   TAPP
   TEP
   IPOM       
這麼多Tension-free repair方法到底哪一種方法最好呢？我們要如何選擇？首先要考慮的是個別醫師的經驗。實證醫學(EBM)正可給我們一些參考，最近幾年特別是在歐洲，對疝氣修補方法的比較已有常設非營利基金會，如EU Hernia Trialists Collaboration及政府機構的疝氣資料庫(例如：Danish Hernia Database)擔負起責任，美國方面也有類似的組織來客觀衡量各種手術方法的優劣，比較的內容包括手術時間，術後疼痛，併發症，復原時間，生活品質調查，費用及長期復發率及再手術率，前者2001年的報告有三點結論1.人工網修補可減少50-75 % 的復發；2.腹腔鏡修補術後疼痛較少，較早回到日常活動，但手術時間較長，費用較貴而且可能有增加很稀有但嚴重的併發症；3. 英國NICE 2001：(national institute of clinical excellence)建議：原發性疝氣使用腹股溝手術加人工網，NICE2004則提到腹腔鏡手術也是另一種選擇，但應與病人充分說明其利弊。Nebraska的Fitzgibbons(曾任美國疝氣醫學會理事長，Hernia 5th　Ed的主編)，整理了所有control trial文獻報告數百篇做總整理分析（meta-analysis）結論是(1)腹腔鏡手術(LH)較貴(2)LH可能會有較稀少但較為嚴重的併發症(3)LH並不是那麼的低侵略性，學習曲線長(steep) (4)傳統手術(OH)也一直在進步(5)選擇LH或OH要仔細衡量風險與自己的設備及能力。這與NICE2004的建議不謀而合。疝氣手術的結果若光憑各單一專家，著者或機構發表的論文結果往往都非常好，但若由population-based date(政府或保險機構的統計資料)，即由很多不同醫師或醫院來用相同方法手術，結果就沒有那麼好，而且可能有數倍的復發率。值得參考的是2008年發表的丹麥的全國性疝氣資料庫的研究報告，丹麥全國人員只有500多萬，所有疝氣手術資料都需上傳到全國資料庫，針對8年來全國87840例疝氣手術(1998-2005)的追蹤結果，最近發表在Ann Surgery及British J Surery，及Hernia期刊上，是一個較為客觀的比較，這個以Bay-Nielson及T. Bisgaard為首的研究，發現全國性資料庫建立後8年下來全國的疝氣治療結果有明顯的進步，再手術率減少，併發症減少，而且可確認出病人的次分類(subgroups)，藉以提供各類病人群個別最為恰當的治療。研究結果顯示使用傳統組織對組織修補的佔率由1998的30%到2005已降至10%，而腹腔鏡人工網修補則由5%上升到12%。採用無張力人工網的比例，由1998年的65%增加到2005年的78%。在8年下來的再手術率方面(他們的研究發現真正復發率約為再手術率的1.7倍)，以無張力的3%最低，其次為其他人工網的4%、腹腔鏡人工網的6%，組織修補最差(再手術率最高)為8.5%。對復發性疝氣的手術，若第一次使用的是人工網放置前面的Lichtenstein無張力手術，則使用腹腔鏡手術結果較好，再-再手術率為1.3%，若第一次手術為腹腔鏡手術，失敗了(復發)再使用腹腔鏡手術，再-再手術率為7.7%，這與過去的研究結果是相同的，也就是前面補過失敗了，當然由後面修補較容易成功，由後面修補失敗了，則從前面較易成功。筆者認為腹腔鏡疝氣手術是用三個洞將人工網放置到腹壁缺損的後面，在兩側性疝氣及再發性疝氣治療有其優勢，而經腹股溝的無張力手術(tension-free repair)，卻因其對外科醫師來說簡單快速而對病人來說安全便宜，客觀資料顯示其最為有效，還是目前最多醫師及病人的選擇。

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從傳統手術到無張力手術：鼠蹊部疝氣治療的新里程

疝氣修補與闌尾手術皆是外科醫師最常執行的手術，但因前者是重建手術，而後者是切除手術，因此疝氣的修補遠比闌尾切除困難，即使在美國無張力疝氣手術普遍應用以前也還有平均10%以上的復發率，因其治療的不完美性，永遠還有討論不完的新議題、新方法。國內每年向健保申報的疝氣手術即有四萬多例，若以10%的復發率來算即每年有4000例以上復發，復發的病人大多不敢再嘗試開刀或改找別的醫師手術，因此大家普遍不覺得自己有很多失敗病例。復發性疝氣手術困難，病人受罪又浪費健保資源。筆者過去曾做過一次統計，個人在兩年內手術的511例疝氣修補中，就有98例(19%)是對再發性的疝氣修補。Textbook「Hernia」第1~4版的主編之一的Condon(另一為Nyphus)就曾說「The anatomy of the inguinal region is misunderstood by surgeons of all levels of seniority」，而偏偏清楚的解剖學確認卻是做好疝氣修補的基本條件，舉凡Bassini、Shouldice這樣對疝氣治療有貢獻的大師級人物都是病理或解剖學專家出身。修補疝氣的最重要解剖學觀念應非法國外科醫師Henri Rene Fruchaud 莫屬了，他首先提出myopectineal orifice(MPO)的觀念，這個”大洞”周圍由rectus muscle，transverse inguinal arch，psoas muscle，pectineal crest圍成，這部分的腹壁基本上只有fascia transversalis來抵擋腹壓，所有鼠蹊部疝氣(groin hernia)皆經由MPO這個腹壁的弱點凸出，它包括medial triangle(Hesselbach’s triangle，direct)，lateral triangle (internal ring，indirect)及femoral triangle，統稱為triple triangle，任何修補必須同時把這三個triangle的弱點一併考慮，才不致失敗。造成疝氣的根本原因是與遺傳基因有關的膠原蛋白代謝缺陷。其他先天性的原因有睪丸下降的路線未關閉(開放性鞘狀突)。腹壓及腹壁組織的退化是造成疝氣的後天因素，腹壓靜止時約8 cmH2O，用力時可增加到10倍，組織的退化(deformation)隨年齡的增加而增加，退化的內涵是膠原蛋白(collagen)的cross-linking 減少及fibrous tissue的質變。

在疝氣的治療上，義大利外科醫師Edoardo Bassini氏1887年在Genoa發表他創新的腹股溝疝氣修補之後，一百多年來，Bassini手術幾乎支配了全世界的疝氣修補，無數的改良方法被發表及應用，如Halsted，Andrews，Ferguson，McVay，Iliopubic tract repair等總數超過百種，但根本上還是跳不出Bassini手術的基本原則。可惜的是Bassini手術最初是以義大利文及德文發表，當它傳到美國，然後再流傳到世界的其他角落時，已有太多的與其說是「改良」不如說是「失真」。翻開1960年代的外科教科書，我們不難發現Bassini手術就是打開外腹斜肌筋膜之後，將精索(spermatic cord)最外層的提睪肌開個小洞，把疝氣囊處理掉，再將內斜肌及conjoin tendon縫到腹股溝韌帶上，成為一個加強的新的後壁，這樣的手術與原來Bassini本人所發表的手術方法最嚴重的失真就在於Bassini做了較徹底的cord dissection，Bassini重建的後壁是包括橫筋膜(fascia transversalis)及腹橫肌的腱膜(aponeurosis)以及內斜肌三層一起縫到inguinal ligament。所以失真的Bassini手術(modified Bassini repair)，因露出不夠，達不到腹膜前空間(preperitoneal space)，對橫筋膜也就沒有確實而毫無遺漏的修補，所以平均高達10%以上的復發率也就不難想像了。

1945年加拿大的Shouldice 醫院發表應用其醫院特有的Shouldice repair很大數目的手術經驗及低復發率，Shouldice手術方法漸漸被全世界採用而取代modified Bassini repair，而追隨者也大多能得到不錯的結果，個人在1988年後也漸以Shouldice repair取代Bassini手術，因其過程較有規則性及周密性，好的手術部位露出，無論任何嚴重或複雜的疝氣，都可很安心而有條理的精確修補，而且出乎意料的較沒有張力(tension)，而沒有增加併發症(morbidity)。其實除了使用不可吸收的continuous suture及plication方式來修腹橫筋膜之外，Shouldice與原始的Bassini實在非常相似。50年來，Shouldice repair可以說是疝氣手術的gold standard，Shouldice手術的最大問題在於當腹橫筋膜極度薄弱或缺損時還是容易再發，也因femoral triangle的上緣的femoral shealth被拉上來重建後壁，續發性股疝氣會增加。

1959年Usher首先發表使用polyethylene人工網補片來修補胸腹壁的缺損，這對疝氣的修補手術開啟了一個新方向，後來polyethylene逐漸被更好的材質polypropylene所取代，隨後又有許多不同材質的人工網被研發。1967年法國的Stoppa及Rives就使用大片的mersilene (dacron)，根據巴斯卡原理(Pascal)發表非常有名的Stoppa operation(GPRVS, giant prosthetic reinforcement of viscera sac)是對復發性疝氣及困難的原發性疝氣治療的一種”absolute weapon”，但缺點是dissection的範圍不小。但人工網的普遍使用還是要歸功於1989年Lichtenstein的tension-free hernioplasty的發表，加上1990年代腹腔鏡疝氣手術的推廣，使得外科醫師漸漸認同人工網的使用。2001年美國的70萬例疝氣手術中，90%以上合併人工網的使用，10多年來手術技術的改良，加上對人工材質的了解及運用知識的累積，手術結果大有進步，併發症減少，又能很快回到日常生活，術後疼痛及手術的成本效益及病人的生活品質也漸被重視，這些進步最重要的觀念就是所謂的無張力修補(tension-free repair，TFR)，其定義是修補過程不用縫線的力量硬把組織與組織或組織與人工網拉在一齊(forceful pull between tissues or a tissue-prosthetic junction)而是應用一塊人工網或網具(prosthetic mesh or device)來取代或加強疝氣部位缺損的腹壁組織，其實Stoppa operation 是最早應用無張力修補觀念的手術，但TFR這名稱卻是由Lichtenstein所創用。相對的，沒有使用人工網的傳統修補就被統稱為pure tissue repair或classic repair，在2004年的美國疝氣醫學會 (AHS)年會上幾乎都在討論各種TFR，Shouldice repair的大師Bendavid的講題卻淪落到「在人工網的疝氣修補時代，難道Shouldice是多餘的嗎？」為自己辯解而已。 TFR廣被接受的另一原因是TFR比classic repair 既簡單(但還是需要properly done)又省時，病人的恢復更快，疼痛減少。使用過plug repair治療femoral hernia的醫師絕不可能再想用McVay repair了，因無論過程及結果前者遠優於後者。

目前市面上有的人工網有：mersilene (dacron)，PTFE (Teflon, Gortex) polypropylene (PPM, Marlex，Prolene mesh) ，PPM plug and patch (2-piece PerFix，Surgipro)， Spring-loaded PPM posterior patch (Kugel patch)，Bi-layer connected PPM patch(PHS)，Three-dimensional mesh及 plug等，但人工網的應用並非只有百利而無一害，mesh hernioplasty最常見的併發症為感染，約0.5 %，及疼痛及異物感(meshoma，mesh攣縮形成硬塊，移位或erosion到其他器官)，小小一塊修補疝氣的人工網表面積大於一個total hip replacement的prosthesis表面積，炎性反應、粘連及host tissue response不可忽視，為減少這些副作用，已有glucan coated mesh，lightweight mesh，titanized plastic mesh 的研發，這些新mesh可減少inflammatory host tissue response，但強度更好、柔軟度更恰當，與組織的相容性更高，但質量更小。另方面最終會被吸收的biological prosthetic material (collagen biomatrix implant，包括由屍體皮膚製造的Alloderm，豬皮製造的Permacol，豬腸粘膜下層製造的Surgisis)也已上市，不但可應用在infected wound，其implant的collagen matrix最後會被人體自己的fibrous tissue及collagen fiber取代，不含像一般mesh成為永久的異物留在體內，但價格較昂貴，長期復發率還未有報告。目前應用各種人工網的無張力修補，依其手術的路徑及人工網的放置於腹壁的位置不同可歸類為下列四大類：
      
＊    Open anterior
   Onlay patch (Lichtenstein，EaseGrip)
   Plug and patch (PerFix，Surgipro)        ＊    Open posterior
   GPRVS (Stoppa-Rives)
   Kugel patch         ＊    Open anterior and posterior
   Bilayer patches (PHS，modified Kugel)
   Millikan modification of Plug & patch        ＊    Laparoscopic posterior
   TAPP
   TEP
   IPOM       
這麼多Tension-free repair方法到底哪一種方法最好呢？我們要如何選擇？首先要考慮的是個別醫師的經驗。「The best hernia repair is what you done most！」但是在這e-medical information的時代，evidence-based medicine(EBM)正可給我們一些參考，level 1 的evidence雖然不多，但最近幾年特別是在歐洲，對疝氣修補的clinical comparison已有常設非營利基金會 EU Hernia Trialists Collaboration及政府機構的疝氣資料庫(例如：Danish Hernia Database)擔負起責任，美國方面也有類似的組織來客觀衡量各種手術方法的優劣，比較的內容包括手術時間，術後疼痛，併發症，復原時間，生活品質調查，費用及長期復發率及再手術率，前者2001年的報告有三點結論1. Mesh repair可減少50-75 % 的復發；2.腹腔鏡修補術後疼痛較少，較早回到日常活動，但手術時間較長，費用較貴而且可能有增加很稀有但嚴重的併發症；3. NICE 2001：(national institute of clinical excellence)建議：原發性疝氣使用open mesh repair，而美國Veterans administration cooperative study protocol #456花了5年以上時間及589萬美金的一個multicenter prospective randomized control trial，結果已發表在2004年四月份的New Eng J Med，顯示Lichtenstein tension-free repair無論在recurrence rate或 complication rates 上皆優於laparoscopic repair，但德國Stuttgart的Bittner在過去10年做了9224例的TAPP，他認為TAPP是cost-effective， cheap and easy in “highly specialized center”，而美國Tennessee的Voeller做了很多TAPP及2100例的TEP之後認為TAPP與TEP都可行，但有些情況下應避免使用TEP，包括(previous preperitoneal operation，total scrotal hernia及non-reducible hernia)。在術後疼痛上，TAPP優於TEP，但整體併發症比例、手術時間及住院日則TEP較優。Nebraska的Fitzgibbons(曾任美國疝氣醫學會理事長，Hernia 5th　Ed的主編)，整理了所有control trial文獻報告，有evidence level  1到level 4的paper數百篇做meta-analysis結論是(1)腹腔鏡手術(LH)較貴(2)LH可能會有較稀少但較為嚴重的併發症(例如laparoscopic injury ，bowel obstruction) (3)LH並不是那麼的minimally invasive，學習曲線長(steep) (4)傳統手術(OH)也一直在進步(5)選擇LH或OH要仔細衡量風險與自己的設備及能力。最近(2008年)丹麥Danish Hernia database 對疝氣手術方法的比較是一個重要的訊息：若光憑各單一專家，著者或機構發表的論文結果往往都非常好，但若由population-based date(政府或保險機構的統計資料)，即由很多不同醫師或醫院來用相同方法手術，結果就沒有那麼好，而且可能有數倍的復發率。值得參考的是丹麥的全國性疝氣資料庫，這是一個全國性的資料庫，丹麥全國人員只有500多萬，所有疝氣手術資料都需上傳到全國資料庫，針對8年來全國87840例疝氣手術(1998-2005)的追蹤結果，最近發表在Ann Surgery及British J Surery，及Hernia期刊上，是一個較為客觀的比較，這個以Bay-Nielson及T. Bisgaard為首的group，發現全國性資料庫建立後8年下來全國的疝氣治療結果有明顯的進步，而且全國性的合作研究使併發症減少，而且可確認出病人的subgroups，藉以提供各subgroup個別最為恰當的治療。
研究結果顯示使用傳統組織對組織修補的佔率由1998的30%到2005已降至10%，而腹腔鏡人工網修補則由5%上升到12%。採用無張力人工網的比例，由1998年的65%增加到2005年的78%。
在8年下來的再手術率(復發率約為再手術率的1.7倍)，以無張力的3%最低，其次為其他人工網的4%、腹腔鏡人工網的6%，組織修補最差(再手術率最高)為8.5%。對復發性疝氣的手術，若第一次使用的是Lichtenstein無張力手術，則用腹腔鏡結果較好，再-再手術率為1.3%，若第一次手術為腹腔鏡手術，失敗了(復發)再用腹腔鏡手術，再-再手術率為7.7%，這與過去的研究結果是相同的，也就是前面補過失敗了，當然由後面修補較容易成功，由後面修補失敗了，則從前面較易成功。
筆者認為腹腔鏡疝氣手術的病理解剖非常清楚、過程合理而精細，在兩側性疝氣及再發性疝氣治療有其優勢，而腹股溝切開的無張力手術(tension-free repair)，卻因其對外科醫師來說簡單快速而對病人來說安全便宜，客觀資料顯示其最為有效，還是最多醫師及病人的選擇。

Posted on March 13th, 2007 by admin
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